No setor de saúde, a auditoria de procedimentos médicos é fundamental para controlar custos e garantir conformidade. No entanto, a dependência de processos manuais limitava a abrangência da auditoria, tornando inviável analisar todo o volume de casos gerados mensalmente. Isso criava brechas para fraudes, abusos e desperdícios passarem despercebidos.
A Cognitivo aplicou modelos analíticos e preditivos para escalar a auditoria médica. A solução passou a varrer automaticamente grandes volumes de dados, classificando os casos e identificando aqueles com maior probabilidade de irregularidade.
Essa abordagem permitiu combinar eficiência computacional com análise humana especializada, concentrando esforços onde realmente havia risco.
Com a adoção da solução, a auditoria passou de 16% para 100% dos casos analisados, mantendo mais de 90% de precisão e gerando aumento de 34% no montante de pagamentos indevidos bloqueados.
O impacto financeiro é direto e recorrente, ampliando a capacidade de controle de custos assistenciais e fortalecendo a sustentabilidade econômica das operadoras.
